La maîtrise du risque « escarre » : une gestion réactive et suivie

Face au risque de constitution d’escarre(s) et à ses conséquences psychologiques pour la personne, économiques pour l’établissement et la collectivité, l’approche d’un management des risques de constitution d’(es) escarre(s) doit être une priorité essentielle des soins et de la bientraitance des résidants.

Il se comporte en 3 phases :

• L’identification des risques, des opportunités, et leurs hiérarchisations,
• La planification et la mise en œuvre d’un plan de réduction des risques non acceptables, incluant la prise en charge des risques résiduels ;
• Le suivi, l’évaluation des résultats, et les évolutions du plan.

Durant ces phases, la communication doit être totale entre les différentes parties : médicales, paramédicales, médico – sociales, sociales et les professionnels de la prestation qui délivre le matériel médical.
Tous les moyens nécessaires doivent être mis en œuvre pour prévenir les escarres en cohérence avec les besoins de la personne - et/ou son aidant - de manière éclairée et consentante, par et en concertation avec les professionnels de santé et du secteur sociale.

En ce sens, les aides techniques tel que le lit médical et le mobilier, le matelas et/ou le coussin d’aide à la prévention des escarres, associé ou non à des accessoires d’aide à la posture seront prescrits avec objectivité en tenant compte de la maladie de la personne, de ses déficiences ou handicap, de son mode et habitudes de vie, de son environnement humain et matériel.

Les données épidémiologiques et économiques
Les taux rapportés montrent des disparités selon les spécialités médicales considérées. Si on recense de 5 à 7% d’escarres dans les unités de court séjour, en revanche les unités de soins aigus et de Service de Soins et de Réadaptation (ex-moyen séjour) présentent des taux de prévalence pouvant atteindre près de 50 %.

Le coût de prise en charge thérapeutique d’une escarre selon Schols et col., augmente dés lors que l’escarre s’aggrave. Dans une étude en maison de retraite sur 48 patients, les auteurs démontre que le coût total du traitement d’une escarre par patient varie de 1574,64 € (stade 1) à 5857,83 (Stade 4). Benett et Dealey ont montré que le coût de traitement par semaine s’élève dans les maisons de retraite médicalisée pour un stade 1 à 309 €, un stade 2 à 341 €, pour un stade 3 et 4 à 406 €.

Si la part de la dépense représentée par les pansements est d’environ 40% du coût total, celle des supports d’aide à la prévention des escarres est de 10%.
Prévenir plutôt que guérir !

La « maladie escarre »
La définition selon laquelle l’escarre est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à la compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses auquel sont parfois combinés les forces de cisaillement, est communément admise par les experts. La classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) définie le niveau d’atteinte de la peau et des plans sous-cutanés en 4 stades.

La peau présente une grande résistance à l’ischémie, en revanche le tissu musculaire l’est moins malgré une adaptation hémodynamique destinée à maintenir une pression de perfusion suffisante. La peau soumise à un processus d’ischémie ne reflète donc pas la souffrance profonde.

Ne négligeons aucune rougeur en regard de proéminences osseuses. Soyons hyper vigilant face à une immobilité partielle ou totale – soudaine ou chronique -, une diminution de l’activité, un mauvais état nutritionnel, des troubles vasomoteurs, une incontinence urinaire et/ou fécale mal gérée, un état infectieux mal contrôlé, un diabète déséquilibré, un état de la peau altéré, sont autant de facteurs pathologiques pouvant favoriser la survenue d ’escarres ou les aggraver.

Attention : chez la personne âgée les escarres ne sont pas majoritairement provoquées par un alitement prolongé mais dans 80% des cas, leurs constitution présentent un caractère aigue, de survenue rapide, déclenchées par des accidents vasculaires cérébraux, des états confusionnels, excès de psychotropes, des chocs septiques des pneumopathies, infections urinaires,(…).

Les localisations sont variables ; cependant, on observe une prépondérance au niveau du sacrum (40%), et surtout aux talons (36%) caractérisés par une gravité croissante (Stade 3 à 4) ces dernières années.

Comment choisir les aides techniques ?
Trois objectifs essentiels : favoriser la mobilité de la personne au lit ou au fauteuil, assurer la répartition la plus uniforme en regard de larges zones d’appui, et, garantir au personnel soignant l’accessibilité aux soins.

Dans le premier cas, le lit médical et ses accessoires doivent garantir à la fois la sécurité de la personne et aider d’accessoires, améliorer son autonomie. La potence, la barre de préhension pour se relever, les barrières si besoin, sont des aides techniques à la personnes. Un lit médical dénommé ALDRYS a été conçu pour descendre au plus bas (22 cm) et faciliter à la fois les levés mais aussi réduire la gravité des chutes du lit. Pour rappel, 40% des personnes présentant une fracture du col du fémur, développe une ou plusieurs escarres. Le lit EXCELYS facilitera la communication par son ergonomie électromécanique qui permet de positionner la personne dans une station assise.

Au sommier sera associé un matelas d’aide à la prévention des escarres relevant de l’une des catégories techniques correspondantes aux indications cliniques.

Un matelas en mousse de type gaufrier (APLOT ou EPSUS) pour des personnes à risques « faible à moyen », un matelas viscoélastique de type ALOVA pour des personnes à risque « moyen à élevé », un matelas à air motorisé de type AXTAIR pour des personnes à risque « élevé ». A ces matelas seront associées des Dispositifs d’Aide Techniques à la Posture si besoin, en mousse ou microbilles (décharges anatomiques) pour faciliter l’alternance toutes les 2 à 3 heures de la personne.

Dans le cas de troubles circulatoires des membres inférieurs d’origine artérielle, nous éviterons de surélever les jambes et nous favoriserons l’usage d’une proclive intégrée au matelas viscoélastique de type ALOVA ou air motorisé qui améliorera les flux sanguins et réduira l’ischémie secondaire à la pression d’appui.

Au-delà de problématiques vasculaires distales, une réflexion doit être approfondie sur les personnes qui présentent un flessum du genou consécutif à une rétraction physio-pathologique des muscles ischio-jambiers. Cet état augmente l’intensité de la force induite par l’appui du talon (Coefficient 2 à 10° de flexion), sa direction et sa durée d’application. L’usage d’un lit médical à 3 plicatures du sommier de type EXCELYS réduira l’appui des talons sans générer de flessum orthopédique.

En synthèse
A travers cette approche synthétique de la gestion du risque escarre, il convient de rester très humble face à la maladie « escarre » qui est la conséquence d’un processus souvent complexe de dégradation de l’état de santé d’une personne.

L’apparition de signes précurseurs de constitution d’escarre(s) doit amener l’équipe à faire preuve d’une réactivité objective pour favoriser la trophicité de la peau et des tissus.
L’évaluation des facteurs de risques est donc une étape fondamentale à la détermination de la stratégie de soins, sur la base d’échelles d’évaluation validées.

L’application de mesures préventives est essentielle pour réduire à minima le risque de constitution d’une ou plusieurs escarres.
Ainsi, les moyens humains et techniques mis en œuvre seront concertés entre les différents intervenants, en adéquation avec l’état clinique de la personne, conformes avec les recommandations de bonnes pratiques validées, adaptés à l’environnement humain, matériel et structurels de la personne, à ses habitudes et son mode de vie.
Ces mesures doivent être suivis dans le temps et réévalués.

La finalité est la satisfaction de la personne soignée par le maintien ou l’amélioration de son état de santé et de son bien-être.

A noter qu’un club-internet sécurisé sera à la disposition des EHPAD dés la fin du mois de mars 2010 permettant d’évaluer le risque d’escarre par résidant, mesurer la pertinence de l’équipement de l’établissement en supports d’aide à la prévention des escarres par rapport aux recommandations d’experts. L’accès sera permis soit par www.askle.com, www.medicatlantic.com, soit par www.askle.net/login.php .

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